Herzlich willkommen in der Berit Klinik
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| Minimal - invasive Hüftprothetik |
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Patienteninformation
von Prof. Dr. med. André Gächter
FMH Facharzt für orthopädische Chirurgie & Traumatologie des Bewegungsapparates
Ueblicherweise wird für das Einsetzen einer Hüftprothese ein relativ grosser Schnitt und Zugang angelegt. Zudem müssen auch Muskelansätze teilweise abgelöst werden, welche anschliessend refixiert werden müssen.
Seit vielen Jahren geht die Tendenz zu kleineren Schnitten, es heisst nun nicht mehr: "grosse Chirurgen - grosse Schnitte". Ein gutes Beispiel dafür ist die Arthroskopie (Gelenkspiegelung). Damit kann aus kleinen Schnittchen zB der Meniskus herausoperiert oder Kreuzbänder eingesetzt werden.
In der Schweiz haben wir damit in den frühen 70 er Jahren begonnen. Erst viel später wurde diese Methode auch in der Bauchchirurgie eingesetzt, zB für Entfernung der Gallenblase, Blinddarm etc.
Durch die Schonung der Weichteile soll die Durchblutung des Gewebes möglichst erhalten bleiben, es soll weniger Blutverlust entstehen. Dadurch verspricht man sich geringere Thrombosegefahr und weniger Infekte.
Wie sollte man dieses Prinzip der Gewebeschonung auch bei Hüftprothesenoperationen anwenden können ? Dies schien völlig unmöglich.
In Amerika und zwar am Rush-Presbyterian Hospital (wo ich 1975/76 gearbeitet hatte und periodisch dorthin zurückkehrte) wurde vor etwa 4 Jahren recht medienwirksam die Aera der sog. minimal - invasiven Hüftoperationen eingeläutet. Meine Kollegen in Chicago verwendeten dazu zwei kleine Schnitte. Für mich war diese Methode nicht befriedigend.
In Europa wurden in der Folge ebenfalls minimalinvasive Techniken vorgestellt und zwar mit ganz verschiedenen Zugängen. Ich habe mir diese Methoden in Deutschland, Italien und Frankreich angeschaut. Die meisten fielen meiner Ansicht nach aus dem Rennen, da meist bei konventioneller Technik lediglich der Hautschnitt verkleinert wurde und nur dank starkem Zug an Haken die doch relativ grosse Prothese eingesetzt werden konnte. Dabei wurden die Weichteile nicht geschont, sondern zusätzlich strapaziert. Dies konnte demnach nicht als zukunftsweisende Methode betrachtet werden. In Paris im Hôpital des Lilas (Dr.F.Laude) wurde ich schlussendlich fündig.
Hier wurde eine Methode, die schon seit vielen Jahren in Frankreich angewendet wurde, weiterentwickelt. In Zusammenarbeit mit einer Schweizer Firma wurde ein spezieller Operationstisch und die notwendigen Spezialinstrumente ausgetüftelt. Der Trick dieser Methode besteht darin, dass das zu operierende Hüftgelenk durch die entsprechende Positionierung des Beines sowohl für die Pfanne als auch für den Schaft gut eingesehen werden kann, ohne dass die Weichteile strapaziert werden müssen.
Es wird dabei ein spezieller Zugang angewendet, der keinerlei Ablösung der Muskeln erforderlich macht. Dies ist für die Rehabilitation sehr wichtig, da bei einer schmerzhaften Arthrose des Hüftgelenkes die Gesässmuskulatur sich häufig zurückbildet und nicht noch weiter geschwächt werden sollte. Durch den Zugang von vorne werden diese ausgesprochen wichtigen Muskeln nicht tangiert.
Mit dieser Technik können sowohl zementierte, wie auch nichtzementierte Prothesen eingesetzt werden. In der Regel kommt es auch zu weniger Blutverlust. Das Bein kann anschliessend sofort voll belastet werden. Stöcke sind notwendig bis zur Erzielung eines guten Gangbildes. Die Rehabilitationsdauer richtet sich natürlich nach dem Vorzustand.
Diese Methode hat aber auch Nachteile: sie ist technisch sehr aufwändig, es braucht einen speziellen Operationstisch und Spezialinstrumente. Diese weniger invasive Operation ist nicht für alle Patienten geeignet. Es ist zudem schwierig diese Methode weniger routinierten Operateuren beizubringen. Voraussetzung ist, dass der Operateur sehr grosse Erfahrung mit der konventionellen Methode mitbringt.
Der anfängliche Verlauf wird in vielen Fällen dadurch günstiger gestaltet werden, die Langzeitresultate sollten aber durchaus vergleichbar sein.
In der Berit Klinik sind wir in der glücklichen Lage, dass wir die obgenannten Voraussetzung erfüllen und europaweit damit an vorderster Front fortschrittlichste Leistungen zum Wohle unserer Patienten erbringen können.
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Gesässmuskel
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Oberschenkelmuskel
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Abb 1 Abb. Aus R.McRae: Practical orthopaedic
exposures Churchill Livingstone
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Muskelablösung bei der konventionellen "alten" Methode. Am Schluss des Eingriffes müssen die Sehnen 1 und 2 wieder miteinander vernäht werden, damit der wichtige Gesässmuskel wieder fest verankert wird. |
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Abb 2
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Abb 3
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Abb. Aus R.Bauer/F.Kerschbaumer/S.Poisel Operative Zugangswege, Thieme
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(Bild Links)
Darstellung des noch von der Kapsel bedeckten
Hüftkopfes mit der Teilablösung der Sehnenansätze
beim konventionellen "alten" Zugang.
Zugang von der Seite
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(Bild rechts)
Zugang von vorne:
guter Ueberblick
ohne Muskelablösung
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Abb 4: ein 6-8 cm langer Schnitt genügt hier, um eine Hüftprothese korrekt zu implantieren
(minimalinvasive Technik, auch bei ausgedehntem Weichteilmantel).
Schwarz eingezeichnet der Schnitt, der bei konventioneller Technik notwendig wäre
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Abb 5
Titanschale
Kunsstoff
Kopf
Keramikbeschichteter
Titanschaft
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Abb 6 Ersatz des Hüftgelenkes mit zementfreier Hüftprothese aus minimalinvasivem Zugang
Abb 7 Computertomografie zeigt das Einwachsen von Knochen in die Titanschale.
Zwischen Kopf und Schale sellt sich der Kunststoff dar
Häufig gestellte Fragen:
Es gibt verschiedene Methoden und unterschiedliche Implantate. Welche sind für mich die besten ?
Eine allgemein gültige Antwort ist nicht möglich. Eine Operation muss genau geplant werden. Dies umfasst die Individualität des Patienten, seine Ansprüche, die Art seines Leidens, die Begleitumstände und schlussendlich auch die anatomischen Verhältnisse und Knochenqualität. Eine Ballett-Tänzerin oder ein Bauarbeiter brauchen eine unterschiedliche Behandlung! Das Implantat muss aber in jedem Fall die besten Qualitätskriterien erfüllen, sollte die geeignete Passform und Grösse besitzen. Dazu kommen verschiedene Zugänge, Operationsmethoden und Nachbehandlungen.
Optimale Resultate sind nur möglich, wenn alle Elemente harmonisch umgesetzt werden können.
Soll die Hüftprothese zementiert oder ohne Zement verankert werden ?
Der sogenannte Knochenzement füllt die Zwischenräume zwischen Prothesenschaft und Knochen millimetergenau aus. Damit ergibt sich ein präziser Schluss. Zementfrei eingesetzte Prothesen bestehen aus anderen Materialien und haben andere Oberflächenstrukturen. Beim Einsetzen muss der Knochen solange bearbeitet werden, bis er genau die Masse der zementlos eingesetzten Prothese besitzt. Dabei ist der genaue Pressfit wichtig. Die Pfannen werden heutzutage fast immer ohne Zement eingesetzt. Beim Schaft können beide Methoden mit vergleichbarem Erfolg verwendet werden. Der Entscheid sollte dem Operateur überlassen werden, der die für den entsprechenden Patienten beste Methode wählen wird. Die Langzeitresultate sind für beide Methoden vergleichbar, vorausgesetzt, dass die Auswahl richtig getroffen wurde.
Ich habe gehört, dass Titan das best verträgliche Metall sei. Trifft dies zu ?
Titan ist tatsächlich das meistverwendete Material in der Hüftprothetik, sofern es sich um nichtzementierte Prothesen handelt. Der Knochen wächst sehr gerne in die Oberflächenstruktur des Titans ein. Dieses Einwachsen kann zusätzlich durch eine Keramikbeschichtung beschleunigt werden. Titan hat (nebst den höheren Kosten) den Nachteil, dass es sich als Reibungspartner und Gleitfläche nicht eignet. Daher bestehen die Köpfe, welche auf den Titanschaft aufgesetzt werden, zB aus Cobalt-Chrom-Legierungen oder aus Keramik. Ensprechend besteht das Gegenstück in der Pfanne aus Cobalt-Chrom, Keramik oder Kunststoff. Allergien sind mit den heute verwendeten Materialien eigentlich kein Problem mehr.
Aus Fernsehen und Zeitung habe ich erfahren, dass eine neue Methode, die sog. minimalinvasive Hüftoperation viel schonender sei und eine schnellere Wiederherstellung erlaube. Patienten haben mir mit Stolz die kleine Operationsnarbe gezeigt und waren begeistert. Was halten Sie davon ?
Es gibt insgesamt etwa 8 verschiedene Methoden, die sich "minimalinvasiv" nennen. Sie unterscheiden sich durch den Zugang (von vorne, seitlich oder hinten) und durch das Ausmass der Muskelablösungen. Die Methode mit dem vorderen Zugang(AMIS) dürfte einige Vorteile aufweisen(Vergleiche unsere diesbezügliche Broschüre). Der kleine Hautschnitt ist dabei eigentlich nur ein Nebeneffekt, wichtig ist die schonende Gewebebehandlung in der Tiefe. Vor übertriebenen Versprechungen sollte man sich allerdings hüten.
Was ist von der Navigation zu halten ?
An und für sich wäre eine Computerunterstützung bei verschiedenen Operationen vor allem für Anfänger wünschenswert. Navigation hat sich beim Autofahren wohl bewährt. Für Hüftoperationen ist sie noch in Entwicklung und leider (noch) nicht zuverlässig. Auch die Robotic hat sich bisher nicht durchgesetzt. In der Knieprothetik ist die Navigation weiter fortgeschritten.
Trotzdem ist eine genaue Planung der Operation unumgänglich.
Diese kann mit Computerhilfe oder durch technische Zeichnungen durchgeführt werden.
Wann kann ich wieder Auto fahren ?
Dies ist eine wichtige Frage. Mit dem Autofahren erhält der Patient ein Stück Selbständigkeit zurück. Bei der minimalinvasiven Methode ist Autofahren nach Spitalaustritt möglich. Es wird empfohlen, die Sicherheit zu testen und anfänglich auf längere Autofahrten zu verzichten.
Kann ich nach einer Hüftprothesenoperation wieder Sport treiben ?
Mit entsprechendem Training sind die meisten konventionellen Sportarten in vernünftigem Rahmen wieder möglich (Tennis, Skifahren, Turnen, Golf, Joggen etc). Vorsicht geboten ist bei Kontaktsportarten.
Wie lange wird mein Spitalaufenthalt dauern und braucht es anschliessend eine Rehabilitation ?
Die Aufenthaltsdauer ist sehr individuell und hängt von verschiedenen Faktoren ab. Die Krankenkassen geben heutzutage Kostengutsprachen für 10-12 Tage. Im Notfall kann diese verlängert werden. Eine anschliessende stationäre Nachbehandlung (Rehabilitation) wird in der Regel abgelehnt. Dazu gibt es Ausnahmen (Begleiterkrankungen). Eine Rehabilitation oder Kur könnte auch anschliessend in der Beritklinik durchgeführt werden(Spezialärztliche Überwachung, Schwimmbad, individuelle Physiotherapie). Wenn Sie von der Krankenkasse eine mündliche Zusage für eine mögliche Rehabilitation erhalten, so lassen Sie sich dies schriftlich bestätigen.
Braucht es Eigenbluttransfusionen zu diesem Eingriff ?
Wie gesagt, sollte mit den minimalinvasiven Eingriffen der Blutverlust klein gehalten werden können. Transfusionen sind in der Mehrzahl der Fälle nicht notwendig. Daher empfehlen wir Eigenbluttransfusionen nur noch bei simultan doppelseitigen Eingriffen. Dazu kommt, dass Eigenblutttransfusionen in der Regel nur bei gesunden, unter 70-jährigen Patienten entnommen werden. Falls das Eigenblut nicht verwendet wird, muss es entsorgt werden und wird von der Krankenkasse nicht übernommen.
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